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Modulo Prenotazione


Oggetto: concessione sala Pifferi


Il sottoscritto,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, previste dall'art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e art 489 C.P. nonché della decadenza dei benefici conseguiti sulla base di dichiarazioni mendaci, così come previsto dall' art. 75 del D.P.R. 445 del 28.12.2000,

DICHIARA

di essere nato a
il
residente a
indirizzo,
numero telefonico,
indirizzo e-mail,

di essere il legale rappresentante di
partita IVA o C.F:
oppure
di formulare la presente richiesta in qualità di privato cittadino
C.F.:

di aver preso visione del regolamento che disciplina l'utilizzo della sala "Pifferi" e di accettare le condizioni in esso contenute;
di aver preso visione della sala e delle attrezzature e di trovarla idonea all'uso per il quale richiede la presente.
di essere a conoscenza che la concessione dei locali NON esclude l'obbligo richiedente di munirsi di altre eventuali autorizzazioni di pubblica sicurezza, sanitarie o di vigilanza sui pubblici spettacoli.
CHIEDE
La concessione in uso del compendio immobiliare sito in Casola Valsenio denominato: "Sala Pifferi" composto da (indicare precisamente i locali di cui si chiede l'utilizzo):

Area cortilizia esterna Anteriore
Area cortilizia esterna Posteriore
Area cortilizia esterna Laterale (spazio fumatori)
Sala Grande Piano Terra
Servizio Igienico Piano Terra
Cucina Piano Terra
Per lo svolgimento della seguente attività
(l'evento o l'attività deve essere conforme alla previsione del regolamento)
nella seguente data
con il seguente orario
per un evento che coinvolge
complessivamente num. persone:
L'iniziativa comporta l'utilizzo delle seguenti attrezzature (occorre indicare con precisione le attrezzature di proprietà esterna e le attrezzature di proprietà della Fondazione Oriani di cui è richiesto l'utilizzo):
Attrezzatura di provenienza esterna
Di proprietà di SALA PIFFERI messa a disposizione
La persona autorizzata e responsabile della custodia delle chiavi, del rispetto degli orari e delle modalità di accesso alla struttura,
è il/la Sig./Sig.ra
SI IMPEGNA
- A rispettare il Regolamento per l'uso della sala "Pifferi".
- Ad utilizzare i locali esclusivamente per il corretto svolgimento delle attività e negli orari per i quali sono stati richiesti.
- A riconsegnare il locale e le attrezzature nel medesimo stato nel quale sono stati consegnati.
- A rifondere la Fondazione Casa di Oriani in caso di sottrazioni, danni, deterioramento dei locali e delle attrezzature messe a disposizione a lui imputabili.
E SI ASSUME LA RESPONSABILITÀ
- civile, penale e patrimoniale per gli eventuali danni arrecati che possono derivare a persone o cose, limitatamente all'uso dei locali e degli impianti e attrezzature eventualmente presenti, provvedendo, se del caso, a dotarsi di idonea copertura assicurativa; esonerando la Fondazione da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi.
I dati richiesti verranno trattati ai fini del presente procedimento, nel rispetto della privacy, secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo 30 giungo 2003 n. 196 e successive modifiche ed integrazioni.