| Il sottoscritto | , |
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti,
previste dall'art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e art 489 C.P. nonché della decadenza dei
benefici conseguiti sulla base di dichiarazioni mendaci, così come previsto dall' art. 75 del
D.P.R. 445 del 28.12.2000,
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DICHIARA
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| di essere nato a | |
| il | |
| residente a | |
| indirizzo | , |
| numero telefonico | , |
| indirizzo e-mail | ,
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| di essere il legale rappresentante di | |
| partita IVA o C.F: | |
oppure
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| di formulare la presente richiesta in qualità di privato cittadino |
| C.F.: | |
di aver preso visione del regolamento che disciplina l'utilizzo della sala "Pifferi" e di
accettare le condizioni in esso contenute;
di aver preso visione della sala e delle attrezzature e di trovarla idonea all'uso per il quale
richiede la presente.
di essere a conoscenza che la concessione dei locali NON esclude l'obbligo
richiedente di munirsi di altre eventuali autorizzazioni di pubblica sicurezza, sanitarie o di
vigilanza sui pubblici spettacoli. |
| CHIEDE |
La concessione in uso del compendio immobiliare sito in Casola Valsenio denominato:
"Sala Pifferi" composto da (indicare precisamente i locali di cui si chiede l'utilizzo):
Area cortilizia esterna Anteriore
Area cortilizia esterna Posteriore
Area cortilizia esterna Laterale (spazio fumatori)
Sala Grande Piano Terra
Servizio Igienico Piano Terra
Cucina Piano Terra
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| Per lo svolgimento della seguente attività |
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| (l'evento o l'attività deve essere conforme alla previsione
del regolamento) |
| nella seguente data | |
| con il seguente orario | |
per un evento che coinvolge
complessivamente num. persone: | |
| L'iniziativa comporta l'utilizzo delle seguenti attrezzature (occorre indicare con precisione
le attrezzature di proprietà esterna e le attrezzature di proprietà della Fondazione Oriani di
cui è richiesto l'utilizzo): |
Attrezzatura di provenienza esterna
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Di proprietà di SALA PIFFERI messa a disposizione
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| La persona autorizzata e responsabile della custodia delle chiavi, del rispetto degli orari e
delle modalità di accesso alla struttura, |
| è il/la Sig./Sig.ra | |
| SI IMPEGNA |
- A rispettare il Regolamento per l'uso della sala "Pifferi".
- Ad utilizzare i locali esclusivamente per il corretto svolgimento delle attività e negli orari
per i quali sono stati richiesti.
- A riconsegnare il locale e le attrezzature nel medesimo stato nel quale sono stati
consegnati.
- A rifondere la Fondazione Casa di Oriani in caso di sottrazioni, danni, deterioramento dei
locali e delle attrezzature messe a disposizione a lui imputabili.
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| E SI ASSUME LA RESPONSABILITÀ |
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- civile, penale e patrimoniale per gli eventuali danni arrecati che possono derivare
a persone o cose, limitatamente all'uso dei locali e degli impianti e attrezzature
eventualmente presenti, provvedendo, se del caso, a dotarsi di idonea copertura
assicurativa; esonerando la Fondazione da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni
stessi. |
| I dati richiesti verranno trattati ai fini del presente procedimento, nel rispetto della privacy,
secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo 30 giungo 2003 n. 196 e successive modifiche ed integrazioni. |
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